御社名必須

(例)アクアクララ株式会社

御社名(フリガナ)必須

(例)アクアクララカブシキガイシャ

業種必須

(例)水宅配

ご担当者必須

(例)水野　くらら

ご担当者(フリガナ)必須

(例)ミズノ　クララ

部署／役職任意

郵便番号必須

※半角ハイフン無し（例：1080075）

住所必須

※番地までご入力ください。

電話番号必須

※半角数字、ハイフンなしで市外局番からご入力ください。

FAX番号必須

※半角数字、ハイフンなしで市外局番からご入力ください。

メールアドレス必須

お問い合わせ内容必須

• 問合せ
• 事業説明会参加希望
  
• 資料請求

事業説明会へのご参加希望の方につきましては、事前にご質問事項等をいただけますようお願いいたします。

ホームページアドレス任意

• FC加盟店
• 代理店（ショップ型）
• 代理店（ストア型）
• 取次店

ご利用活動エリア必須

• 全国
• 特定エリアのみ
  

個人情報の取り扱いについての同意必須

【個人情報の取り扱いについて】
ご入力頂いた個人情報はアクアクララ株式会社（個人情報保護管理者：営業担当役員【電話：03-5715-7211】）が、(1)代理店募集・事業説明会のお申込の受付処理のため、(2)本人から請求の個人情報の開示等に応じる目的のために利用します。また個人情報の入力において任意項目の箇所がございますが、入力をしないことによりお客様に不利益が生じることはございません。なお、ご入力頂いた開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・訂正・追加・利用停止等については、下記の弊社お客様センターまでお問合せ下さい。ご本人と確認出来しだい対応致します。
アクアクララお客様センター　電話：0120-331-626　もしくはWEBお問合せフォームよりお問い合わせ下さい。

• 個人情報の取扱いについて同意する